A vastag és végbélrák hosszú folyamat eredményeképp jelentkezik (carcinogenesis), mely során a vastag- vagy a végbél belső felszínét borító sejtréteg (hám) egészséges sejtjei megváltoznak, majd kontroll nélkül kezdenek szaporodnak, újonnan képződő szövettömeget formálva, melyet végül daganatnak nevezünk; ez lehet jó- vagy rosszindulatú.

A jóindulatú daganat azt jelenti, hogy a daganat képes ugyan növekedni, de nem ad áttétet, míg a rosszindulatú daganat a szövetek egységét megbontva terjed, és végül aár áttétet is képezhet.

A hámréteg daganatos átalakulása éveket vesz igénybe, és bekövetkeztében mind genetikai, mind környezeti tényezők szerepet játszhatnak.

A kialakult rosszindulatú daganatok leggyakoribb szövettani típusa a mirigyhám eredetű adenokarcinóma. 

Kockázati tényezők

Annál a személynél, aki a vastag- és végbélrák kialakulása szempontjából átlagos kockázattal rendelkezik, a daganat kifejlődési esélye az egész élet folyamán 5%.

A vastag- és végbélrákok 95%-a azomban nem örökletes. A daganat kialakulása szempontjából legfontosabb kockázati tényezők a következők:

• Kor: a kolorektális rák előfordulási gyakorisága az előrehaladó korral együtt növekszik, a betegség 90 %-ban 50 éves kor felett következik be.
• Nem: férfiakban gyakoribb.
• Kolorektális rák előfordulása a családban: annak a személynek az esélye a kolorektális rákra, akinek a családjában kolorektális rák fordult elő kb. kétszeres a normál populációhoz képest. Ez a kockázat tovább nő, ha a családban több kolorektális rák is előfordult, különösen, ha az 60 éves kor előtt jelentkezett.
• Ritka örökletes betegségek: FAP, Gardner-szindróma, Lynch-szindróma, stb.
• Gyulladásos bélbetegségek: a colitis ulcerosa vagy a Crohn betegség a vastagbél krónikus gyulladását okozzák, ami megnöveli a rák kialakulásának esélyét.
• Vastagbélpolipok: azoknál a betegeknél, akiknél béltükrözés során vastagbélpolipokat találtak, a polipok eltávolítása és követése szükséges a későbbi vastagbéldaganat megelőzése céljából.
• Egyéb daganatok a kórtörténetben: azoknál a betegeknél, akiknél már egyszer diagnosztizáltak vastag-, végbél-, petefészek- vagy méhrákot, nagyobb eséllyel fordul elő kolorektális rák.
• Fizikai inaktivitás és kövérség
• Dohányzás
• Táplálkozási faktorok: a sok vörös és feldolgozott hús fogyasztása

A szűrés jelentősége

A kolorektális rák rendszeres szűréssel megelőzhető, mert a rákmegelőző állapotot jelentő polipot azelőtt meg lehet találni, mielőtt az elrákosodna. Az átlagos rizikóval rendelkező emberek szűrését 50 éves korban kell elkezdeni. Néhány esetben a szűrés fiatalabb korban is elkezdhető:

• Ha a kórtörténetben kolorektális rák vagy polip szerepel.
• Abban az esetben, ha a családban az elsőfokú rokonok egyikénél 60 éves kor előtt, vagy két személynél bármilyen korban előfordult már kolorektális rák vagy polip.
• Gyulladásos bélbetegségek a kórtörténetben
• Örökletes kolorektális rákot okozó betegségek előfordulása a családban.

A szűrésre alkalmazott módszerek

• Colonoscopia: az orvos ennek során a teljes vastag- és végbél szakaszt át tudja tekinteni, és a feltalált polipokat el tudja távolítani, valamint a gyanús szövetekből biopsziát tud venni.
• Székletvér vizsgálat: nem tudja a teljes bizonyossággal diagnosztizálni a vastagbélrákot vagy polipot, mert más is vérezhet a bél traktusban. Minden évben meg kell ismételni, és évente több mintát kell venni.

A vastag és végbélrák jelei és tünetei

Fontos, hogy az alább leírt jelek és tünetek más extrém gyakori problémákkal is együtt járhatnak, ilyen például az aranyeresség vagy az irritábilis bél szindróma. Ha azonban a tünetek frissen kezdődtek, súlyosak és sokáig tartanak, vagy megváltoznak, az a daganat kialakulását jelezheti. Sajnos sok esetben azonban a daganat semmilyen tünettel sem jár. 

Fontos tünetek, jelek lehetnek:

• A bélműködés megváltozása
• Hasmenés, székrekedés váltakozása, a belek teljes kiürítésének képtelensége
• Friss vörös vagy nagyon sötét vér a székletben
• A normálnál vékonyabbnak látszó széklet
• Hasi panaszok, puffadás, szélgörcsök, teltségérzet, hasi zajok
• Megmagyarázhatatlan súlyvesztés
• Folyamatos fáradtság
• A megmagyarázhatatlan vashiányos anémia alacsony vörösvértest számmal

Ha ezek a tünetek néhány héten keresztül fennállnak vagy súlyosabbá válnak, orvos felkeresése, és indokolt esetben colonoscopia javasolt.

Diagnózis

Colonoscopia: a colonoscopia során a teljes vastagbél áttekintése lehetséges, meghatározható a daganat pontos helye.

Biopszia: legtöbször colonoscopia során végzik, a gyanús képletből szövetmintát vesznek. Ennek a feldolgozása során nyerhető a patológiai diagnózis, amely megerősítheti, vagy kizárhatja a daganat fennállását.

Képalkotó eljárások: a daganat pontos kiterjedését, illetve a szervezetben való szétterjedését képalkotó eljárásokkal  határozzák meg. Attól függően hogy a pontos diagnózishoz mi szükséges, CT, MR, ultrahang, mellkasröntgen, és/vagy PET/CT vizsgálatra is sor kerülhet.

A betegség stádiumbeosztása

A beteg az orvosi dokumentációban találkozhat a vastagbélrák TNM jellemzőivel, ahol a “T” a tumor méretét, az “N” (node) a nyirokcsomók érintettségét, az “M” (metasztázis) pedig a távoli áttétek meglétét írja le.

A tumor méretét a T1, T2, T3, T4 kódokkal jelölik. Az adott kód annak a függvénye, hogy a daganat milyen mértékben szűri be a bél falát, esetleg túlterjed-e a bélfalon is. A T0 jelölés azt jelenti, hogy amikor nincs bizonyíték tumor jelenlétére, a Tis jelzés, a nyálkahártyán belül maradó frissen kialakult („in situ”) rövidítése.

A nyirokcsomók érintettségét valószínűsíthetjük képalkotó vizsgálati eredményekből is, de a valódi stádiumot a műtéti specimen pathológiai feldolgozása adja. A kolorektális daganatokkal együtt minden esetben el kell távolítani és szövettanilag fel kell dolgozni a környéki (regionális) nyirokcsomókat is. N0, ha a nyirokcsomókban nem találtak áttétet, N1, ha 1-3 nyirokcsomóban, N2, ha háromnál többen található tumorsejt.

Az M azaz a távoli áttétet leíró jellemző lehet M0, ha nem igazolható távoli szervben metasztázis, M1 pedig, ha igen.

A vastag- és végbélrák stádiumai

Stádium 0: a daganat csak a bél hámbélésében van.

Stádium I: daganat kitört a hámrétegből, de nem terjed rá a bél külső falának szöveteire.

Stádium II: a daganat ráterjed a bél külső izmos falára, vagy azon túl is terjed, de nincs nyirokcsomóáttét

Stádium III: van nyirokcsomóáttét, de nincs távoli áttét

Stádium IV: van távoli áttét

Colorectalis rák kezelési opciói

Ebben a részben a standard ellátási lehetőségekről fogunk beszélni, mely a jelenleg elérhető legjobb kezelési lehetőségeket jelentik. Amikor a beteggel egyeztetve döntés születik a kezelési tervet illetően, a betegeknek mindig gondolni kell arra, hogy klinikai vizsgálatban vegyenek részt, hisz ott vizsgálják a legújabb gyógyszereket, a standard kezelések új kombinációit, a standard gyógyszerek új dózisait és más kezelési lehetőségeket is.

Kezelési lehetőségek

A daganatos betegek ellátása során a különféle szakterületen dolgozó orvosok dolgoznak együtt abból a célból, hogy egy olyan átfogó kezelési tervet dolgozzanak ki a betegek számára, amely különféle kezelési lehetőségek kombinációit foglalja magába. Ezt az orvos csoportot sokszor multidiszciplináris teamnek is nevezik. A colorectalis rákok ellátásában részt vevő csapat tagja a sebész, az onkológus, a sugárterapeuta, és a gastroenterológus. A teamben más orvosok és más egészségügyi szakemberek is részt vehetnek.

A kiválasztott kezelési opciók és ajánlások számos faktortól függenek, a daganat típusától és stádiumától, a lehetséges mellékhatásoktól, a betegpreferenciától és az általános egészségügyi állapottól. A felállított terv része lehet a tünetek és a mellékhatások kezelése is, mely a daganatos betegek ellátásának fontos része. A betegeknek érdemes időt szánni a kezelési terv megismerésére és érdemes rákérdezni a nem kellően megvilágított részekre. Nagyon fontos, hogy az orvossal kerüljön megbeszélésre minden egyes kezelési opció célja, hogy világos legyen az, hogy mi várható az adott kezeléstől.

A vizsgálati adatok szerint a különféle kezelési lehetőségek a betegek korától függetlenül lehetnek előnyösek, bár az idősebb betegek kezelése sajátos kihívásokat hordozhat. A személyre szabott döntések során figyelembe kell venni a beteg kísérőbetegségeit, általános egészségi állapotát, a lehetséges mellékhatásokat, az egyéb szedett gyógyszereket, a táplálási állapotot és a szociális helyzetet.

Sebészi ellátás

A sebészi ellátás ebben a betegségben a leggyakrabban a daganat eltávolítását jelenti, melyet sebészi kimetszésnek vagy resectionak is neveznek. A műtét során az egészséges vastag- és végbél egy része, valamint a környéki nyirokcsomók is eltávolításra kerülnek. Bár ilyen fajta sebészi beavatkozást általános sebész is elvégezhet, előnyösebb colorectalis sebész bevonása, aki a vastag- és végbél, valamint a végbélnyílás betegségeinek sebészeti ellátására specializálódott. A sebészi kimetszés mellett egyéb sebészi lehetőségek is léteznek:

• Laparoscopos sebészi beavatkozás: Ennek során altatásban apróbb bemetszéseken keresztül a hasüregbe helyezett operációt, ill. tájékozódást segítő eszközökkel történik a műtét. Amellett, hogy a vágások kisebbek, a felépülési idő is gyakran rövidebb a standard sebészi beavatkozással szemben. A laparoscopos sebészi beavatkozás ugyanolyan hatásos, mint a megszokott műtét.
• Colostoma képzése pl. végbéldaganat esetén: Előfordulhat, hogy a végbéldaganatos betegnél colostomát kell képezni. Ez egy olyan sebészi beavatkozással képzett mesterséges bélszájadék, amely a vastagbelet köti össze a has külső felszínével, lehetővé téve a salakanyag ürülését a beteg által viselt ún. stomazsákba. Néha a colostoma csak időleges, de előfordulhat végleges stomaképző műtét is. A modern sebészi technikák és a sebészi beavatkozás előtt alkalmazott sugár- és chemotherápia segítségével ma már a végbéldaganatos beteg nagy többségénél nem szükséges állandó colostoma képzése.
• Radiofrekvenciás ablatio (RFA): Néhány esetben kivitelezhető, hogy a májból, vagy a tüdőből az áttétek eltávolításra kerüljenek. Ha ez nem kivitelezhető, a daganatos áttétek elroncsolásának másik módja a rádiofrekvenciás hullámok alkalmazása (ez a ún. rádiofrekvenciás ablatio). Ennek során az arra alkalmas áttétet a radiofrekvenciás hullámok keltette hővel roncsolják el. Sajnos, nem minden máj- és tüdőáttét kezelhető ezzel a módszerrel. Az RFA kezelés leggyakrabban a beteg bőrét átszúrva történik, de akár sebészi beavatkozás közben is kivitelezhető. Ezzel a módszerrel elkerülhető a szokványos sebészi eljárással eltávolításra kerülő máj és tüdőszövet elvesztése, de arra is van esély, hogy a daganat nem pusztul el teljesen.

A sebészi beavatkozások mellékhatásai

A tervezett sebészi beavatkozások lehetséges mellékhatásait a műtét elvégzése előtt meg kell beszélni a sebésszel. Ennek során segítséget kell kérni, hogy ezeket a mellékhatásokat hogyan kell kivédeni, vagy hogyan lehet könnyebben elviselhetővé tenni. Általában a sebészi beavatkozás legfontosabb mellékhatása a fájdalom és a műtét környékének bedagadása. A műtét székrekedést és hasmenést is okozhat, mely sokszor később megszűnik. A colostomát kapó betegek a stomanyílás körüli bőrgyulladásra is panaszkodhatnak. Azoknak a betegeknek, akik colostomát kapnak, meg kell tanulniuk a colostomával történő életet, s hogy hogyan kell a colostomát tisztán tartani, a fertőzéseket elkerülni.

Sugárkezelés

A sugárkezelés során nagy energiájú röntgensugarakat használnak a daganatos sejtek elpusztítása céljából. Nagyon gyakran használják a végbéldaganatok kezelésére, mert ez a daganat sokszor éppen a kiindulási helyen tér vissza. A sugártherápiát lefolytató orvos a sugárterapeuta. A sugártherápia általában előre meghatározott számú kezelést tartalmaz egy adott időtartamon belül.

Külső sugárkezelés: A külső sugárkezelés során egy, a beteg testén kívüli sugárforrásból történik a röntgensugarak kibocsátása arra a térrészre, ahol a daganat is elhelyezkedik.

Stereotaxiás sugárkezelés: Olyan esetekben használható, amikor pl. a daganat áttétet adott a májba vagy a tüdőbe. Ez a fajta sugárkezelés egy kis térrész nagy dózisú, precíz besugárzását teszi lehetővé. A technika segítségével elkerülhető az áttét körüli szövetek nagymértékű károsodása, és megelőzhető egy esetleges sebészi beavatkozás során történő máj-, vagy tüdőszövet-vesztés is.

Brachytherápia: A brachytherápia radioaktív magokat használ, melyeket a testbe (azaz a daganat igazolt, vagy feltételezett helyére) helyeznek.

A végbéldaganatok sugártherápiája: A végbéldaganatok esetén a sugártherápiát leggyakrabban a sebészi beavatkozás előtt használhatják. Ezt neoadjuváns kezelésnek hívják, célja a tumor megkisebbítése a könnyebb eltávolíthatóság érdekében. Sugárkezelés azonban a sebészi beavatkozás után is használható a megmaradt tumorsejtek elpusztítása céljából. Ha a sugárkezeléssel együtt chemotherápiát is adnak, ezt chemo-radiotherápiának nevezik, s ez hatásosabb, mint a sugártherápia önmagában. A vizsgálatok szerint a chemo-radiotherápia a sebészi beavatkozások előtt eredményesebb, és kevesebb mellékhatást okoz, mintha azt a sebészi beavatkozás után alkalmaznák. A legfontosabb előnye az, hogy kisebb a helyi kiújulás esélye, kevesebb beteg esetében kell állandó vastagbél-kiültetést végezni és kevesebb beleket károsító mellékhatás jelentkezik.

A sugárkezelés mellékhatásai

sugárkezelés megkezdése előtt a lehetséges mellékhatásokat illetően mindig tájékozódni kell a kezelőorvosnál. A sugárkezelés mellékhatásai a következek lehetnek: fáradtság, bőrreakciók, hányinger, renyhe bélmozgás, véres széklet. Ezek a mellékhatások általában a kezelés befejezését követően megszűnnek. A medence besugárzását követően szexuális problémák és sterilitás (gyermeknemzési képtelenség) is előfordulhat.

Chemotherápia

A chemotherápia különféle gyógyszerek használata abból a célból, hogy azok megöljék a daganatos sejteket, azok növekedését és osztódását gátolva. A chemotherápiát az onkológus szakorvos rendeli el, aki a daganatos betegek gyógyszeres kezelésében szerzett specializációt. A szisztémás chemotherápia során alkalmazott szerek a véráramba kerülve a test minden részében elérik a daganatos sejtet. A chemotherápia alkalmazásának általános módja a vénás kezelés, de egyes formája szájon keresztül szedhető módon is elérhető. A chemotherápiás kezelés általában meghatározott számú ciklust takar, meghatározott idő alatt. A beteg vagy egy gyógyszert, vagy pedig több gyógyszer kombinációját is kaphatja. A sebészi beavatkozás után adott chemotherápiát, melynek célja a megmaradt daganatsejtek elpusztítása, adjuváns kezelésnek is nevezzük.

Chemotherápia típusai vastag- és végbélrákban

Az orvos többféle gyógyszert rendelhet a kezelés során. A leggyakrabban használt szerek a következők: capecitabine, 5-fluorouracil, irinotecan, oxaliplatin, trifluridin/tipiracil. A leggyakrabban használt kombinációk a következőek: 5-fluorouracil leucovorinnal és oxaliplatinnal (FOLFOX), 5-fluorouracil leucovorinnal és irinotecannal (FOLFIRI), capecitabine irinotecannal (XELIRI), capecitabine oxaliplatinnal (XELOX), ill. 5-fluorouracil leucovorinnal. A célzott biológiai terápiák közül a leggyakrabban a bevacizumabot, a cetuximabot és a panitumumabot használják.

A chemotherápiás kezelés mellékhatásai

A chemotherápia okozhat hányást, émelygést, hasmenést, neuropathiát és szájgyulladást. Ezeknek a mellékhatásoknak a kivédésére megfelelő kezelések állnak rendelkezésre. A colorectalis rákok kezelése során a haj elvesztése nem tartozik a gyakori mellékhatások közé. Ha a mellékhatások elviselése nehéz, a gyógyszer dózisát csökkenteni lehet, vagy a következő kezelés is halasztásra kerülhet. Nagyon fontos, hogy a beteg megtanulja a mellékhatások felismerését, megfelelő kezelését.

Célzott terápiák

A célzott kezelések a daganat meghatározott génjeit, fehérjéit támadják meg, amelyek fontos szerepet játszanak a daganatos növekedésben és túlélésben. Ezek a kezelések így a daganatos növekedést és terjedést gátolják, miközben az egészséges sejtek károsítása meglehetősen ritka. A vizsgálatok szerint nem minden daganatban van meg az összes célzott terápiával támadható eltérés. A leghatásosabb kezelési lehetőség meghatározása céljából különféle vizsgálatokat kell elvégezni a tumor szöveten, a támadható fehérjék és gének kimutatása céljából. A vastag- és végbélrákok kezelése során a célzott terápiák alkalmazása egyre fontosabb szerepet tölt be. Az adatok szerint az idősebb betegek is profitálnak a célzott kezelésekből, melyek mellékhatása mind idős, mind fiatal betegeknél jól menedzselhetőek.

A célzott kezelések típusai:

• Antiangiogenetikus kezelések: Olyan célzott kezelési lehetőségek, amely az angiogenezist, más néven az új erek kialakulását gátolják. Mivel a daganat növekedéséhez újonnan kialakuló erek szükségesek, a tápanyag és az oxigén odaszállításához, ezek gátlásával a tumor növekedése és terjedése visszafogható. Ilyen szerek: bevacizumab, regorafenib, aflibercept, ramucirumab.
• Epidermalis növekedési receptor (EGFR) blokkolók: Ezek a szerek hatásosan gátolják a tumoros növekedést és osztódást, a növekedési faktor által beindított jelátviteli út leállításával. Ilyen szerek: cetuximab, panitumumab.
  A legfrissebb adatok szerint a cetuximab és a panitumumab nem működnek olyan daganatok esetében, melyek speciális mutációkat, más néven változásokat mutatnak az ún. RAS génben. Emiatt a daganatokat az anti-EGFR-szerek alkalmazása előtt a RAS gén mutációs status irányába tesztelni kell. Ha a RAS gén mutáns formában van jelen, anti-EGFR kezelés nem alkalmazható. Ha a RAS gén vad formában van jelen, a fenti kezelés eredményt hozhat.

A célzott terápiák mellékhatásai

A célzott terápiák mellékhatásai rendkívül szerteágazóak lehetnek, emiatt ezek alkalmazása előtt a kezelőorvosnál mindenképpen tájékozódni szükséges.

A vastag- és végbélrák kezelési lehetőségei stádium szerint

• Stádium 0: A polyp eltávolítása.
• Stádium I: Sebészi eltávolítás.
• Stádium II: Sebészi beavatkozás, ezt adjuváns chemotherápia követheti. Végbélrák esetén chemo-radiotherápia alkalmazására is sor kerülhet a sebészi beavatkozás előtt vagy után.
• Stádium III: A sebészi beavatkozást követően adjuváns chemotherápia szükséges. Végbélrák esetén a sebészi beavatkozás előtt vagy után chemo-radiotherápia használatos.
• Áttétes, stádium IV betegség: A vastag- és végbélrák máj és tüdő, hashártya, vagy petefészek áttéteket képez a leggyakrabban. Áttétes betegség diagnózisával olyan onkológust kell felkeresni, aki az áttétes vastag- és végbélrákos betegségek kezelésében kellő tapasztalattal rendelkezik. Mindig érdemes második szakvéleményt kérni abból a célból, hogy tisztán lehessen megítélni a szóba jöhető kezelési lehetőségeket. Ebben a stádiumban a beteg kezelési terve magába foglalhatja a sebészi, sugártherápiás és chemotherápiás kezelések kombinációit, melyek célja, hogy a daganat terjedését lelassítsák, és megkisebbítsék az áttéteket. Áttétek megléte esetén az elsődleges daganat eltávolítása már nem gyógyítja a betegséget, de a vastagbél elzáródását megszüntetheti. Egyre elterjedtebb az áttétek sebészi eltávolítása abban az esetben, ha ezzel a beteget sikerül tumor mentessé tenni. Ez azonban leginkább a csak tüdő- vagy csak májáttétet adó esetekben kivitelezhető. Törekedni kell a daganat és az áttét teljes eltávolítására, mert ez esélyt adhat a végleges gyógyulásra.
  A legtöbb beteg számára az áttétes betegség kimondása rendkívüli stresszhelyzetet idéz elő, melyet nagyon nehéz kezelni. Onkopszichiátriai tanácsadás igénybevétele minden beteg számára javasolt.

Remisszió és a betegség visszatérésének az esélye

Remissziónak nevezzük azt, ha a daganat a kombinált kezeléseket követően nem mutatható ki a szervezetben és nincsenek daganat jelenlétére utaló tünetek sem. A remisszió időleges vagy végleges lehet. Ez a bizonytalanság számos betegnél aggodalmat szül, amiatt, hogy a daganat visszatérhet. Annak ellenére, hogy a legtöbb remisszió végleges, nagyon fontos a kezelőorvossal megbeszélni a daganatos betegség visszatérésének kockázatait. A visszaesés kockázatának megértése a felajánlott kezelési lehetőségekből történő megfelelő választás és együttműködés alapfeltétele. Ha a kezdeti sikert követően hosszabb-rövidebb idő után a daganat visszatér, az lehet helyi kiújulás (localis kiújulás), lehet a kiindulási hely környékén való megjelenés (regionalis kiújulás), és távoli áttétek kialakulása is. A betegség visszatérésének idejében történő észlelése érdekében a daganatmentes betegeket megfelelő időközönként követni kell. Ha a betegség kiújulása megtörtént, a további kezelési lehetőségekről multidiszciplinaris team bevonásával hozható megfelelő döntés.

Ha a kezelések már nem használnak

A daganatos megbetegedésből nem mindig lehetséges a gyógyítás és a gyógyulás. Ha a daganat nem gyógyítható és már nincs olyan eljárás, amivel a növekedése megállítható, vagy lassítható, a betegséget kezelésre nem reagáló vagy terminális betegségnek nevezzük. Ez a diagnózis rendkívüli terheket ró a betegre és nagyon nehéz ezt az állapotot a megfelelő módon kezelni. Ennek ellenére nagyon fontos, hogy az orvossal nyílt és őszinte beszélgetés történjék, ahol a beteg elmondhatja érzéseit, választásait, és elképzeléseit. Ebben a fázisban az orvosi kezelés elsődleges célja a betegség okozta tünetek, és az ezzel járó szenvedés enyhítése. Az olyan betegek esetében, akiknél a várható élettartam kevesebb, mint 6 hónap, hospice típusú palliatív ellátás javasolt. A hospice célja, hogy az életük végéhez közeledő betegek részére a lehető legjobb életminőséget biztosítsák. Nagyon fontos annak tisztázása, hogy a beteg számára hol a legkényelmesebb a hospice igénybevétele, otthon, a kórházban, vagy egy hospice szolgáltatást nyújtó intézményben.

Dr. Torday László